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《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)》政策十问
2021.01.26来源:江苏省医疗保障局

一、请介绍一下《指导意见》的总体目标?

答:到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,多层次医疗保障体系建立健全。着力推动补充医疗保险发展,扩大覆盖面,丰富产品供给,实现与基本医疗保险有效衔接互补,进一步减轻重特大疾病医疗费用负担,更好满足群众多层次多元化医疗保障需求,不断增强人民群众获得感。

二、《指导意见》中的“补充医疗保险”主要指哪些?

答:《指导意见》中的补充医疗保险,是指用人单位为职工建立的补充医疗保险(即职工补充医疗保险),以及由政府引导支持,群众自愿参保,商业保险公司承担保险责任并自负盈亏,与基本医疗保险相衔接,不具有理财投资性质的商业补充医疗保险。

三、为什么要参加补充医疗保险?

答:近年来,基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)保障范围稳步扩大,保障水平稳步提高,职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达85%和70%左右。但是基于基本医疗保险“保基本”的定位,当参保人员在发生大额医疗费用,特别是自费医疗费用较多时,个人负担仍然较重。同时,随着经济社会的发展和人民生活水平的提高,群众不仅仅局限于医保对医疗费用的补偿功能,对医疗质量和服务体验的要求以及多层次多元化的医疗保障需求也日益增强。因此,参加补充医疗保险,一方面可以进一步减轻群众医疗费用负担,更好防止因病致贫返贫;另一方面,可满足不同群体多元化的医疗保障需求。全社会应大力倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,强化个人健康责任,树立自愿参保意识。

四、补充医疗保险相关方的定位是什么?

答:一是政府部门发挥引导作用,二是市场主体发挥主导作用,三是用人单位、群众自愿参加。

五、请介绍一下职工补充医疗保险所需费用来源?有哪些支持措施?

答:职工补充医疗保险所需费用可以由用人单位承担,也可以在集体协商一致的基础上,由用人单位和职工共同承担。其中,企业承担的不超过职工工资总额的5%以内的部分,可按照企业所得税有关政策规定,在计算应纳税所得额时准予扣除。

六、政府引导的商业补充医疗保险有哪些要求?

答:政府引导支持的商业补充医疗保险,重点解决参保人员个人负担的住院和门诊发生的大额医疗费用,将医保目录外的自费医疗费用纳入保障范围,形成与基本医疗保险的有效衔接。同时,不得设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件,不得设立对常见病、多发病的免除责任条款。

七、政府部门对引导的商业补充医疗保险有哪些支持措施?

答:一是经评估优选符合条件的商业补充医疗保险产品,纳入医保公共服务平台推广,供群众自愿购买。对性价比高、保障水平优的产品可加强省、市联动,加大宣传推广力度,支持商业补充医疗保险提高参保比例。二是省及设区市医疗保障部门在确保信息安全的前提下,对纳入推广的相关商业补充医疗保险产品提供必要的数据支持和设计指导,提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。三是建立基本医疗保险与商业补充医疗保险联动经办服务模式,充分发挥“互联网+”的优势,推动在商业保险公司门户网站、微信公众号以及“江苏医保云” APP全面实施 “线上参保”。推进商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算,提升参保人员服务体验。

八、鼓励群众参加商业补充医疗保险方面有什么措施?

答:一是允许职工基本医疗保险个人账户历年结余资金4000元以上部分,可用于个人或其参加本统筹区内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买商业补充医疗保险。二是职工或居民购买符合条件的商业健康保险,可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除(按照《财政部 税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》(财税〔2017〕39号),具体扣除限额2400元/年)。

九、政府部门对商业保险公司运营补充医疗保险产品有什么具体要求?

答:商业保险公司要主动向医疗保障、银保监部门报告商业补充医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况,接受政府部门监督。

十、对市场反响不好的商业补充医疗保险有什么监管措施?

答:医疗保障部门会同银保监部门对商业补充医疗保险产品建立第三方评估评价机制,完善以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的商业补充医疗保险产品服务评价考核体系,对出现保障水平不高、赔付率过低、赔付不及时、群众投诉多、满意度不高等情况的产品及时予以退出,并按照有关规定处理。

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