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长处方政策利空处方外流 利好医联体及基层医疗
2021.08.18来源:Latitude Health

  近日,长处方的首个指引性政策《长期处方管理规范(试行)》(下称“《规范》”)由国家卫健委和国家医保局推出。从《规范》中可以看到政策的明确取向和发展趋势——在利好医联体和基层医疗机构药品销售的前提下对其进行管控。

  随着慢病人群日益成为医疗服务的主要使用者,处方药的长期服用和调整成为慢病人群的主要诉求,这加剧了医疗机构的拥挤和患者的不便。而长期处方则有助于减少慢病人群在医疗机构就诊的次数,成为缓解医疗机构负荷的主要手段之一并减轻患者来往医疗机构的负担。

  在过去10年,长处方已经在多个地区试点,但规模普遍不大,此次正式规范出台对医患双方都是利好。但如果从产业的角度来看,其实对院外并没有利好,甚至是明显的利空,事实上是对基层医疗及其背后的医联体带来了明确的利好。

  虽然《规范》的第二十五条明确了:“医师开具长期处方后,患者可以自主选择在医疗机构或者社会零售药店进行调剂取药”。看似处方外流是政策支持的,但如果仔细分析政策,这并不是政策的核心诉求,而只是一种次要的解决方案。

  首先,《规范》明确了长处方的管理,明确了长处方的适用人群、药品目录和开具机构的要求。《规范》规定了长处方适用于“临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者”,要求各地根据实际情况制定长处方药品目录。虽然看似较为宽松,但在第十四条提出了:“ 医疗机构开具长期处方,鼓励优先选择国家基本药物、国家组织集中采购中选药品以及国家医保目录药品。”。

  值得注意的是,与征求意见稿相比,《规范》将“优先选择”前添加了“鼓励”两个字,对长处方的目录不再是强制性的要求使用基药和集采药品。这意味着虽然基药和集采药品是长处方的药品目录主要来源,但是,未入围的原研药和其他药品在非医院渠道(基层医疗机构)寻找替代渠道的可能性仍然存在。

  当然,随着医保改革的加快,医保支付价在全国如果推开的话,由于集采药品的价格就是医保支付价,其他非集采和基药目录内的药品如果药价远高于医保支付价,要在基层获得增长也并不容易,非集采和基药目录内的药品在当前基层的市场规模在未来几年将达到峰顶并下降。

  在对长处方的开具机构规定上,《规范》在第10条强调了2点:“开具长期处方的医疗机构,应当配备具有评估患者病情能力的医师、能够审核调剂长期处方的药师(含其他药学技术人员,下同)以及相应的设备设施等条件。基层医疗卫生机构不具备相应条件的,可以通过远程会诊、互联网复诊、医院会诊等途径在医联体内具备条件的上级医疗机构指导下开具。”

  这意味着医疗机构必须具备一定能力的医师和药师才有资格开具长处方。但什么样的医师和药师才有资格,这在第二十条做了规定:“原则上,首次长期处方应当由二级以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级以上专业技术职务任职资格的医师开具,或由基层医疗卫生机构具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具。再次开具长期处方时,应当由二级以上医疗机构疾病相关专业医师,或基层医疗卫生机构医师开具。鼓励患者通过基层医疗卫生机构签约家庭医生开具长期处方。”

  如果基层医疗没有中级以上职称的医生是不能开具长处方的,只能通过远程的方式且在医联体内的上级医疗机构指导下才能开具,这意味着只有在医联体内的基层医疗机构是真正受益的。

  当然,再次开具长处方是可以在任意医疗机构进行,特别是《规范》提到了鼓励基层医疗机构的签约家庭医生开具长处方。

  其次,《规范》明确了长处方的处方流转和药品配备。

  在处方流转上,除了明确可以去零售药店取药,《规范》更多的覆盖了在医联体内的协同。第一,在第二十三条强调了基层与上级医院的信息共享:“开具长期处方的基层医疗卫生机构与上级医院要做好衔接,通过信息化手段等方式建立患者处方信息共享和流转机制”。第二,在第二十六条强调了药师的作用,必须由药师审核并进行宣教,如果没有条件,则由上级医疗机构远程操作,“ 药师对长期处方进行审核,并对患者进行用药指导和用药教育,发放用药教育材料。基层医疗卫生机构不具备条件的,应当由医联体内上级医院的药师通过互联网远程进行处方审核或提供用药指导服务”。

  在药品配备上,《规范》强调了基层医疗机构对药品的配备,“第十五条 基层医疗卫生机构应当加强长期处方用药的配备,确保患者长期用药可及、稳定”。这意味着政策希望药品更多由基层医疗机构出售,而不是流转到零售药店。

  最后,《规范》对长处方的监管有较高要求,这将限制部分地区基层医疗机构的长处方开具时长。

  之前在地方试点中,12周的长处方一直被强调其优势,但慢病患者的病情变化仍需持续监测,12周这一时长对医疗质量管理还是有一定压力,所以《规范》强调了长处方只在4周内,只能在有条件的地方才能放宽到12周。有条件的地区主要指能够对病人进行及时跟踪监测,这在第三十条有明确的表述:“基层医疗卫生机构应当将本机构开具的长期处方信息纳入患者健康档案,详细记录患者诊疗和用药记录。家庭医生团队应当对患者进行定期随访管理,对患者病情变化、用药依从性和药物不良反应等进行评估,必要时及时调整或终止长期处方,并在患者健康档案及病历中注明。”

  当然,在第五章,针对长处方的医疗质量管理做了较多的规定,其中提到的远程监测值得关注,“第三十三条 医疗机构应当指导使用长期处方患者对药物治疗效果指标进行自我监测并作好记录。鼓励使用医疗器械类穿戴设备,提高药物治疗效果指标监测的信息化水平。在保障数据和隐私安全的前提下,可以探索通过接入互联网的远程监测设备开展监测”。不过,远程监测要收到实效,特别是要推动医疗机构对远程监测提高积极性,还需要有奖惩举措。从美国价值医疗推行以来,医院为了防止病人再入院提升而受到处罚,主动推动与基层医疗机构进行慢病人群远程监测。因此,远程监测的发展还需留待后续政策的持续推出才能获得真正的发展。

  总体来看,《规范》希望从全国层面对长处方建立较为全面的政策指引和监管体系,其核心诉求是在医联体的框架下,推动基层医疗机构在慢病领域更好的服务病人。由于基层医疗的收入主要来自药品,长处方能为基层带来更多药品收入,是政策给予基层提高服务能力的一个重要激励手段。

  而且,为了推动长处方的开具,《规范》在卫生和医保的监管层面给予了明确的豁免。

  第一,药占比和绩效考核等政策的豁免:“第十六条 地方卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、绩效考核等为由影响长期处方的开具。地方卫生健康行政部门应当加强长期处方的审核、点评、合理用药考核等工作,长期处方产生的药品费用不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核,其他考核工作也应当视情况将长期处方进行单独管理。”

  第二,在医保考核的豁免:“第三十七条 各地医保部门支付长期处方开具的符合规定的药品费用,不对单张处方的数量、金额等作限制,参保人按规定享受待遇。”而且,对医保总额的预算也要求对长处方的因素纳入考虑,“第三十八条 各地在制定区域总额预算管理时,应当充分考虑长期处方因素”。

  事实上,这些豁免都是为了解决医疗机构销售长处方药品面临的监管挑战而做出的,对整个医联体都是明确的利好。

  而且,从市场的整体发展趋势来看,基层医疗机构的主要收入来自门诊开药和政府补贴,其处方外流的意愿度非常低。以社区医疗为例,作为基层中唯一门诊费用还在持续增长的载体,社区医疗主要得益于城市三级医院的扩张及医联体带动基层开药和转诊。药品目录扩大给社区卫生中心带来了门诊量的增长。从收入结构来看,社区卫生机构的门诊占其总收入的57%,住院占6%,补贴占37%。明显是依赖门诊的模式,而门诊又主要依赖药品收入。

  社区卫生中心均机构收入在2019年为2064万元,2013年则为1101万元,年均增速11%,还是比较快的。推动这一双位数增长的主要是门诊收入增长,2019年门诊收入占社区卫生中心医疗收入的比例为74%,而2013年只有60%。可见在这期间社区卫生中心明显更加导向门诊,这一方面是社区卫生中心门诊量增长较快,2013年到2019年期间达到了年均5%,不过,更主要的原因还是其门诊均次费用的增长,尤其是门诊药费的增长年均增速达到了9%。在门诊费用中,2020年,社区卫生服务中心次均门诊药费占75.3%,比2019年(71.7%)上升3.6个百分点。这一比例逐年升高,2015年为68.9%,但2020年升高的幅度尤其大。可见社区卫生中心开药的性质仍没有改变。

  因此,在基层医疗机构的收入主要来自药品的市场现状下,长处方不仅不会推动处方外流,还会进一步扩大医联体内各类医疗机构的药品销售能力,对药品零售市场带来进一步的挤压。

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