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观点 | 医改,一场比触动灵魂更难的利益博弈
2021.08.25来源:诊锁界

  医疗服务的需求侧(买方)是医疗保险和患者,患者是医疗服务的终极买方;供给侧 (卖方)主要是医疗机构和药品耗材商。

  医改就是买方与卖方之间以及各自阵营内部的利益博弈,下面分别予以详述:

 01 医疗服务买卖双方博弈

  任何商品或服务的交易,都是买卖双方通过不断议价达成价格一致最终成交的过程,医疗服务也不例外。

  但是医疗服务的特殊性在于,医患信息高度不对称,作为终极买方的患者本身不具有点单能力,须依赖卖方的雇员(医生)来帮助选择服务项目,导致患者虽然是医疗服务真正的消费者,但是本身的议价能力却很弱。

  在计划经济时代,医疗服务和药品耗材都实行政府定价,等于由政府出面直接削减了买卖双方议价的环节,而且当时医生拿固定工资,没有资金绩效激励,医生对诊疗项目的选择完全出于利于缓解病情之目的,患者的经济利益与健康利益都得到最大程度的保障,医疗最公益,医患关系也最和谐。

  上世纪八十年代医疗市场化改革之后,国家放松了对医疗价格管控,药品耗材完全由市场定价,使议价博弈突显。

  市场定价要实现资源配置最优目的,离不开完全的市场竞争,但是医患信息高度不对称,患者必须依赖医生来点单的现实,决定了医疗市场永远无法达到理想的完全竞争状态。

  因为法制不健全,在激烈的市场竞争下,自上世纪九十年代开始逐渐有药品代理商通过给医生回扣的方式进行药品耗材促销,患者健康代理人(医生)与卖方(药品代理商)的同盟使患者几乎彻底丧失了议价能力,这种不正当的促销行为使得药品耗材价格飙升严重背离价值规律束缚,其结果是药品耗材单价与数量的双虚高,带动医疗总费用迅速上涨。

  1998年12月14日城镇职工医保正式实施,标志着医疗服务重要的购买方医保正式步入历史舞台。医保诞生之期,不但没有遏制医疗费用上涨,还因为买方实力增强助涨了药品耗材价格虚高,原因主要有三个:

  一是医保没有定价权。医疗服务定价职能在物价部门,而药品耗材集中采购职能在卫健部门。初期的医保,只是纯粹的支付方,没有议价职权。

  二是医保支付方式的弊端。直到当下,按项目付费仍然是医保重要的支付方式。按项目支付极易诱导医院与医生过度提供服务,医生在与服务项目数量挂钩的绩效以及与药品耗材用量相关的回扣的双重激励下,过度医疗乱象屡禁不绝。

  三是医保管理体制不顺。在国家医保局成立之前,城镇职工医保管理职能在人社部门,而新农合则由卫健部门代管,这种医保管理职能的碎片化,导致医保对不合理医疗的督查能力很弱,医保付费却难控费。

  这种不利局面,直到一个山区小城由医保资金巨额亏空倒逼出来的改革才被扭转,那就是三明医改。

  三明是因国家小三线建设而诞生的城市,2010年三明城镇职工医保实现市级统筹,当年统筹基金亏损1.43亿,2011年亏损更是高达2.08亿元,巨额亏损导致财政无法兜底,倒逼出一场示范效应堪与“安徽小岗村包产到户”比肩的医疗领域系统性改革。

  三明医改充分发挥了医保的基础、杠杆与引领作用。通过改革医保管理体制,整合分散在人社、财政、卫健等部门的医保行政管理资源组建医保局与医保管理中心,并授予医保局医疗服务定价、药品耗材集中限价采购职能。

  同时,改革医保支付方式,组建县乡村高度一体化的紧密型县域医共体,将医保资金整体打包给县域医共体,实行“总额预付、结余留用、超支自负”的激励约束机制,引导公立医疗机构通过合理治疗与加强健康管护来节约医保资金,作为提高职工待遇,促进医院发展的资金源。

  2012年2月,三明医改正式启动,当年三明市职工医保统筹资金就实现扭亏为盈,结余0.22亿元。而三明经验也促成了国家医保局成立,由国家医保局实施的国家层面的药品耗材集中采购也迈入历史舞台。

  因为集中采购量的基数扩大,由国家组织的药品耗材集中采购的议价能力远大于三明,就拿2020年实施的冠脉支架集中采购为例,原均价1.3万元,直接降到700元,成为社会热点,让药品耗材价格虚高第一次赤裸裸地展现在普通大众面前。

  国家医保局成立后,在全国范围内掀起了一轮又一轮的医保风暴,加大对医疗机构不合理收费的督查与处罚力度,一举扭转了医疗服务买方议价弱势的被动局面,不但保障了医保资金安全,更有效保护了患者利益。

  02 医疗服务卖方内部的博弈

  作为医疗服务的卖方,医疗机构与药品耗材代理商之间的博弈关系随着药品耗材加成政策调整而改变,两者之间的博弈分为直接博弈和间接博弈。

  ▐ 直接博弈

  在药品耗材可以自由加价销售的年代,公立医疗机构与药品耗材代理商之间存在明显的议价博弈,药品耗材采购价越便宜,医院销售后所得利润越高,这就是著名的“以药养医”模式。这种模式最大的弊端是,医院为了利润更大化,会过分追求药品耗材销量,诱发过度用药或过度治疗(使用耗材)。

  为消除以药养医的弊端,国家发改委于2006年出台《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定:县及县以上医疗机构销售药品,以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价,在加价率基础上的加成收入为药品加成。

  药品加成比例被限定在15%,医疗机构仍然有做大药品总收入来创收的动机与渠道,甚至还会诱导医疗机构多用贵药以提高药品费基数,进而提高利润率。15%的加成规定,对医疗机构与药品代理商的议价博弈产生了有趣的变化,医疗机构压价的诉求明显减弱,反而期望药品采购价升高,因为这样利润绝对值更高。

  改革在继续,2012年4月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知,通知声明公立医院改革将取消药品加成。

  国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫2015年8月6日指出,3077家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成,江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏等7个省份已经在全部县级公立医院取消药品加成。

  至此,医疗机构已完全无法从药品销售中获利,与药品代理商的议价的直接博弈才真正终结。医用可计费耗材的价格调整历程与药品类似,目前也正逐步取消加成,在此不赘述。

  ▐ 间接博弈

  医疗机构与药品耗材代理商之间的间接博弈主要是指在患者住院费用总额确定的前提下,药品耗材费与医疗服务费(包括诊疗费和检验检查费)之间存在此消彼涨的联动关系,两者比例会影响到医院的利润率和医生的收益,这比两者议价的直接博弈更复杂。

  在药品耗材加成比例未受限的“以药养医”的年代,因为医疗服务严格实行政府定价,诊疗费与检查费定价标准过低,而药品耗材实行市场定价,对于医院来说卖药的利润远大于医疗服务,这就是“以药养医”的由来。

  在这种模式下,药品耗材费用节节攀升,严重挤占了调整医疗服务价格的空间,而且药品耗材价格上涨比医疗服务价格提高更容易让患者接受,道理很简单,患者的惯性思维是价格贵的药品耗材自然质量好,这导致了药品耗材单价与数量双虚高越来越严重,“大处方”应运而生,而医生收取药品耗材回扣使局面愈发恶化。

  在药品加成比例被限定在15%之后,国家对“以药养医”模式的表述也悄悄发生了变化,称之为“以药补医”。

  加价被限制,促使医院的管理者要在药品耗材费与医疗服务费之间权衡,因为受政府定价限制诊疗费标准长期停滞不升,医院为提高利润率会要求医生多开检验、检查,因为检查费利润远大于15%药品加成,“大检查”横空出世。医院实现这项意图的方法是给医生“开单提成”,将医生绩效与检查费用挂钩,多开多得。

  在药品全面取消加成后,医院自然更倾向于严格控制药品费用,让医生多开检查,“药占比”考核成为制衡医生多开药的法宝,因超标被扣钱的医生比比皆是,但是药品回扣的存在依然会激励医生多开药,道理很浅显,药品回扣医生独享,检查费开单提成比例却由医院定。医院与药品耗材代理商的间接博弈,直接演变为对医生笔杆的争夺战,导致在中国做医生必须精于算计兼有会计之才。

  药品费与检查费的博弈,让诊疗费倍感寂寞。在医保资金与患者承受能力有限的前提下,药品费与检查费涨幅此起彼伏,根本没给诊疗费提升的空间,使当前我国公立医院诊疗费标准几乎还停留在上世纪九十年代水平。

  2015年发生的“重庆医改短命调价风波”,最好地诠释了医疗服务价格标准调整的艰难与风险。

  但是,医疗价格调整却并非不可为,只是需要深谙医疗市场运作规律,得先控制医疗费用涨幅腾出调价空间,再合理选择普惠各级医疗机构的提价项目,通过精确测算调价幅度,在不增加甚至减少患者就医负担的同时,将医疗机构零利润的药品耗材收入,转化为纯利润的诊疗费收入,这就是三明医改精髓之一“腾笼换鸟”。

  三明医改“腾笼换鸟”第一步是通过药品耗材集中限价采购,挤出药品耗材价格虚高的水分,腾出收费空间,其精妙之处在于调价窗口的选择。

  比如,三明在2013年2月全面取消县级以上公立医院药品(包括耗材、中药饮片)加成的窗口期,将2011年全市22家公立医院总药品费的15%(共11265.4万元)作为基数,其中的85%确定为医疗服务价格调整总额,剩余15%让利给患者,让利部分由财政补偿10%,医院自行消化吸收5%。

  这次调整,在保证了公立医院利润没有较大损失(仅5%)的前提下,减轻了患者就医负担,提高了诊疗费标准,为公立医院发展打下坚实基础。

  而全国其它地区,因为没有及时抓住调价窗口期,导致因药品零差率销售腾出的15%的收费空间,迅速被药品耗材和检查检验费用上涨所填充,零差率政策没有取得缓解看病贵的预期效果。

  三明对调整医疗服务价格形成了一套娴熟的操作流程,在调价窗口期的选择上有一个金标准,那就是确保公立医院医药总收入涨幅不超过“10%”。如果上一年度医药总收入增幅低于10%,则下一年度就适时作出价格调整。

  医疗服务价格调整带来公立医院收入结构全面优化,改革之前的2011年,三明市二级以上公立医院收入构成中药品耗材收入占比高达60.06%,医疗服务收入占比仅为18.37%;到2020年,两者比例实现历史性倒转,药品耗材收入占比下降至32.51%,而医疗服务收入增长至41.46%。

  如果按照2011年医务性收入18.37%测算,2012年至2020年实际医务性收入为93.35亿元,而因价格调整这9年实际医务性收入达到150.5亿元,因价格调整转移增加的医疗服务性收入达57.15亿元,为实行公立医院目标年薪制打下坚实的经济基础。

 03 医疗服务买方内部的博弈

  医疗服务直接购买方医保与参保对象之间的博弈,主要体现在个人缴费比例与报销比例上。个人缴费越多,医保资金的总额就越大;医保支付的范围越广,报销比例越高,患者自付费用就越低。

  从缴费层面来看,职工医保基本是按工资比例缴费,各地具体缴费比例不一样,单位缴费率的全国平均比例为7.5%左右,个人缴费全国平均2%,但是不合理之处在于占用医保资金大头的退休职工却不用缴费,这影响了医保资金筹资力度,也违背了“谁受益谁付出”的原则。

  而城乡居民医保的前身之一,新农合在成立之初,个人缴费多在20元左右,当前已涨至几百元,涨势依然在持续,保费上涨对低收入群体仍构成较大压力。

  相对缴费而言,医保支付的博弈更激烈。医保与个人费用分担的第一道闸是医保目录,也就是可支付的项目范围,医保目录之外的医疗服务项目或药品耗材都由患者完全自费,这自然会引发对补偿范围的博弈。

  我个人的观点是,所有出于治疗目的的医疗服务项目或药品耗材都应纳入医保支付范围,除外一些出于美观目的的治疗,如美容整形手术、口腔正畸等。在医保补偿目录的制定中,患者几乎没有发言权,这明显不公平。

  除了补偿范围,补偿比例也是争议的焦点。

  当前门诊与住院补偿政策存在明显差异,除了特殊病种或基层就诊,医保患者门诊费用基本都不报销,这极易诱导挂床住院现象发生,在实施单病种付费或医保资金总额包干的情况下,还容易导致住院费用被分解到门诊的现象发生。

  日本是世界上社会保障制度比较完善的国家之一,各项医疗保险制度的支付内容包括门诊、住院、药费以及患病期间的生活补助,分娩补贴以及丧葬补贴等。医疗费用的支付比率比较一致,门诊和住院服务的自付比率均为30%,小于3岁的幼儿自付比例为20%,70岁以上老年人自付比例为10%。

  这种门诊与住院同等待遇的政策,看似会极大增加医保资金支付压力,但是因为减少了非必要住院,以及由此带来的套餐式检查,既充分保障了患者利益,又节约了医疗资源。

  在缩小门诊与住院补偿差别方面,三明医改创新不断。三明医保患者无论在哪级医院就诊,门诊的诊察费都可以固定补偿18元,这18元是便民门诊或执业医师的诊察费标准,不同级别医师的诊费差距拉大,充分体现了医生技术价值。而在其它地区,一般只有在基层医疗机构就诊,城乡居民医保才会部分支付门诊费用。

  在中医治疗方面,门诊与住院补偿差异更小。三明在全国率先实施中药零差率销售,同时设置中药药事服务费,由医保资金100%支付,中药费用医保补偿80%。对于中医治疗来说,门诊与住院几乎已经实现了同等待遇,既有力扶持了中医药发展,更利于减少无指征住院带来的医疗浪费。

  为减轻患者就医负担,三明将患者个人自付费用占比纳入对地方政府的绩效考核,使各级政府切实担负起办医、管医职责,政府的深度参与是三明医改成功的法宝,值得各地借鉴。

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